6 replies to this topic

[Striker@Asmita1]

ผมมีประเด็นอยากสักถามนะครับ ในแบบที่ใช้ผลิตของบริษัทจะระบุ ผู้เขียน ผู้ตรวจ และผู้อนุมัติ เวลามี CAR เนื่องจากแบบผิด เนื่องมาจากมีรายละเอียดหรือการกำหนดอะไรผิดไป แต่ฝ่ายผลิตก็นำแบบนี้ไปผลิตเพราะเป็นแบบที่ได้รับอนุมัติแล้ว พอพบชิ้นงานไม่สามารถประกอบกันได้เพราะผลิตตามแบบ จึงออก CAR แต่มาออกกับคนเขียนแบบ เลยมีคำถามว่า แล้วคนตรวจแบบ กับคนอนุมัตินี่ไม่มีความผิดเหรอครับ ประเด็นคือผมพบ CAR นี่มันเกิดบ่อย ซึ่ง Human error มันก็น่าจะมาทั้งสามคน แต่ทำไมถึงมองประเด็นแค่คนเขียนผิดอย่างเดียว เวลามีความผิดเรื่องนี้ก็จะพากันโยนมาที่คนเขียนแบบ ไม่มองคนตรวจ ไม่มองคนอนุมัติเลย คนเขียนแบบก็นอยด์และลาออกกันบ่อย ประเด็นแบบนี้จะแก้ไขยังไงได้บ้างครับ

ปล. คนอนุมัตินี่เป็นระดับกรรมการผู้จัดการครับ 

[Food Safety]

ก่อนจะเสนอให้ผู้บริหารอนุมัติแบบ 

มีใครทวนสอบแบบ ก่อนหรือไม่ครับ

[iso_man]

ผมมีประเด็นอยากสักถามนะครับ ในแบบที่ใช้ผลิตของบริษัทจะระบุ ผู้เขียน ผู้ตรวจ และผู้อนุมัติ เวลามี CAR เนื่องจากแบบผิด เนื่องมาจากมีรายละเอียดหรือการกำหนดอะไรผิดไป แต่ฝ่ายผลิตก็นำแบบนี้ไปผลิตเพราะเป็นแบบที่ได้รับอนุมัติแล้ว พอพบชิ้นงานไม่สามารถประกอบกันได้เพราะผลิตตามแบบ จึงออก CAR แต่มาออกกับคนเขียนแบบ เลยมีคำถามว่า แล้วคนตรวจแบบ กับคนอนุมัตินี่ไม่มีความผิดเหรอครับ ประเด็นคือผมพบ CAR นี่มันเกิดบ่อย ซึ่ง Human error มันก็น่าจะมาทั้งสามคน แต่ทำไมถึงมองประเด็นแค่คนเขียนผิดอย่างเดียว เวลามีความผิดเรื่องนี้ก็จะพากันโยนมาที่คนเขียนแบบ ไม่มองคนตรวจ ไม่มองคนอนุมัติเลย คนเขียนแบบก็นอยด์และลาออกกันบ่อย ประเด็นแบบนี้จะแก้ไขยังไงได้บ้างครับ

ปล. คนอนุมัตินี่เป็นระดับกรรมการผู้จัดการครับ 

ถ้าเอาตามระบบการออก CAR ให้ตามกระบวนการครับคือ ออกแบบแล้วขาดการ Verifly and Validation ที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้น สาเหตุมาจากอะไรผมอยากให้มองตรงนี้มากกว่า ถ้าคนออกแบบ error ก็ต้องไปกำหนดกระบวนการที่ชัดเจน หรือ อาจจะทดลองทำตัวอย่างมาก่อนการผลิตจริง อันนี้ก็จะช่วย Validation ได้ครับ

[Striker@Asmita1]

ก่อนจะเสนอให้ผู้บริหารอนุมัติแบบ 

มีใครทวนสอบแบบ ก่อนหรือไม่ครับ

มีครับ จะมีคนตรวจแบบ ทวนสอบ แต่ปัญหาก็อย่างที่เขียน ตรงจุดนี้มันมีข้อผิดพลาด คือไม่ทวนสอบตรวจสอบอย่างจริงจัง คือตรวจไม่ละเอียด คนอนุมัติก็เห็นนว่าผ่านขบวนการตรวจมาแล้ว ก็เซ็นๆไป ก็ไม่ได้ตวจซ้ำหรือพิจารณาอะไรมาก แต่ถ้ามี CAR เขาก็จะไปลงที่คนเขียนอะครับ ซึ่งผมมองว่ามันไม่ค่อยยุติธรรมเท่าไหร่นัก

[Striker@Asmita1]

ถ้าเอาตามระบบการออก CAR ให้ตามกระบวนการครับคือ ออกแบบแล้วขาดการ Verifly and Validation ที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้น สาเหตุมาจากอะไรผมอยากให้มองตรงนี้มากกว่า ถ้าคนออกแบบ error ก็ต้องไปกำหนดกระบวนการที่ชัดเจน หรือ อาจจะทดลองทำตัวอย่างมาก่อนการผลิตจริง อันนี้ก็จะช่วย Validation ได้ครับ

ขอบคุณครับ ตอนนี้กำลังปรับปรุงระเบียบให้มันชัดเจนขึ้นครับ

[CPU]

- ใช้วงจรการบริหารงานคุณภาพ PDCA เข้าช่วย

จะทำให้ QP ที่ประกาศใช้มีคุณภาพ และเมื่อนำไปปฏิบัติ

จะลดข้อผิดพลาด ครับ

[k.thawatchai]

ออก CAR ให้คนเขียนแบบ ถูกต้องแล้วครับ

ส่วนคนตรวจและอนุมัติผิดไหม ก็ผิดทั้งหมดละครับ

ดังนั้นการแก้ไข CAR จึงต้องแก้ ทั้งหมดทุกส่วนที่ทำให้เกิดปัญหาครับ

 

แต่ถ้าถามว่าสาเหตุรากเหงาของปัญหา ที่ชิ้นงานประกอบไม่ได้คืออะไร?

คนที่ตอบก็ต้องเป็นคนออกแบบครับ ว่าทำไมถึงออกแบบผิดพลาด จะไปโยนให้คนตรวจ ว่าทำไมตรวจไม่ดี ไม่ได้ครับ

คนออกแบบ ควรจะถามตัวเองว่า ทำไม ไม่ทำการตรวจสอบการออกแบบของตัวเองให้ถูกต้องและดีที่สุด หาวิธีป้องกัน

หรือทำ checklist มาตรวจสอบก่อนจะส่งอนุมัติ จะดีกว่ามานอยด์และลาออกครับ เนื่องจากเป็นงานที่ตัวเองออกแบบผิดเองแท้ๆครับ

 

ส่วนคนตรวจ ตรวจไม่เจอ ก็ต้องไปแก้ไขปรับปรุงเช่นเดียวกันครับ ไม่ได้หมายความว่า ไม่ผิด และไม่ต้องแก้ไขอะไร

 

สรุปว่าการแก้ไข CAR ต้องแก้ทั้ง 2 ส่วนคือ

1) Root cause ซึ่งเกิดจากคนออกแบบ

2) Leakage cause สาเหตุที่ไม่สามารถตรวจจับปัญหาได้ และปล่อยแบบที่ไม่ถูกต้องออกไป

ซึ่งเกิดจากทั้งคนออกแบบเอง คนตรวจสอบและผู้ทำการอนุมัต รวมไปถึงฝ่ายผลิตด้วยซ้ำครับ ว่าจะช่วย detect ยังไง ไม่ใช่ทำตามแบบอย่างเดียวครับ

 

ซึ่งการออก CAR จะออกใบเดียว ให้ส่วนที่เป็น Main สาเหตุของปัญหา ก็คือ คนออกแบบ

แต่การแก้ไข  (Corrective Action) ต้องไปแก้ทั้งหมดครับ และป้องกันการเกิดเหตุซ้ำหรือขยายผลการแก้ไข (Preventive Action) ต่อไป

โดยทุกส่วนที่เกี่ยวข้อง ต้องช่วยกันแก้ครับ ไม่ใช่แค่คนออกแแบบแก้ แต่เพียงฝ่ายเดี่ยวครับ